COME TRATTARE LA SINDROME METABOLICA?

Negli ultimi decenni è andato via via diffondendosi il pensiero, poi pragmaticamente dimostrato, del ruolo dell’attività fisica come prevenzione e trattamento di numerose patologie. In particolare, per quanto riguarda il binomio sport e alimentazione, della sua importanza in ottica di riduzione dei casi di sindrome metabolica che stanno viceversa aumentando sempre più.

Per sindrome metabolica intendiamo quell’insieme di patologie e di fattori di rischio metabolici che aumentano la possibilità di sviluppare malattie cardiache, ictus e diabete. È quindi una combinazione di alterazioni di origine metabolica che determina un incremento del rischio cardio-vascolare.

La prevalenza della sindrome metabolica nella popolazione generale è piuttosto elevata (circa il 25% della popolazione adulta), con percentuali crescenti nelle fasce di età anziana e ulteriori diversità legate a sesso (prevalenza più alta nelle donne piuttosto che negli uomini) e a posizione geografica (in Italia, per esempio, i casi sono numericamente maggiori nelle regioni meridionali, a causa soprattutto delle differenti abitudini alimentari).

Le cause della sindrome metabolica sono da ricercare in una combinazione di scorrette abitudini di vita (dieta ipercalorica e scarsa attività fisica) e predisposizione genetica e quindi sarà presente in maniera proporzionale alla diffusione di tali fattori predisponenti.

La diagnosi di Sindrome Metabolica determina un rischio più elevato rispetto alla popolazione sana di sviluppare numerose patologie.

La diagnosi prevede il riconoscimento e l’inquadramento di almeno tre fattori di rischio alterati o trattati farmacologicamente, tra i quali: valori elevati di circonferenza vita che indica la quantità di tessuto adiposo addominale; basso colesterolo HDL; elevati livelli di trigliceridi; elevati valori di pressione arteriosa; elevati livelli di glicemia. Richiedendo la compresenza di tre di questi fattori è importante sottolineare che non sempre l’aspetto esteriore permette la determinazione di tale patologia; infatti, paradossalmente, anche un soggetto normopeso può essere affetto da sindrome metabolica, mentre un soggetto caratterizzato da un accumulo di grasso in zona addominale, ma privo di altri fattori di rischio non può essere risultare affetto da tale sindrome.

Tuttavia l’importanza dell’obesità nella determinazione della sindrome metabolica deriva da una semplice constatazione clinica. Infatti, le varie componenti della sindrome metabolica sono associate fra loro solo raramente in soggetti non obesi, mentre lo sono abitualmente in soggetti obesi, soprattutto con distribuzione del grasso di tipo viscerale oppure intramuscolare. L’obesità di tipo viscerale o centrale si associa ad una aumentata incidenza di complicanze metaboliche (diabete e/o intolleranza agli idrati di carbonio, dislipidemie, iperuricemia), cardiovascolari (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco) e sistemiche (artrosi, cancro del colon, insufficienza respiratoria, colelitiasi), mentre in quella sottocutanea o periferica l’incidenza di tali patologie è meno evidente.

L’individuazione di una condizione di sovrappeso o di obesità si basa sul calcolo del rapporto fra il peso corporeo ed il quadrato dell’altezza (BMI): normopeso BMI<25; obesità lieve BMI tra 25 e 30; obesità moderata BMI>30-40; obesità severa BMI>40. L’eccesso di peso esercita un effetto determinante sulla tolleranza glucidica: il rischio di diabete di tipo 2 aumenta in maniera proporzionale all’aumentare del BMI, anche all’interno del range di valori di BMI considerati normali.

Il potenziale aterogeno della particolare dislipidemia che si associa alla sindrome metabolica sembra essere correlato anche alla quantità di colesterolo, alla qualità dello stesso (il rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL deve essere inferiore a 5 per l’uomo e a 4,5 per la donna) ed in particolare all’aumento delle LDL piccole e dense.

Proseguendo l’analisi dei fattori di rischio annessi alla sindrome metabolica è impossibile non trattare di ipertensione, intesa per tale un livello di pressione arteriosa sistolica superiore ai 140 mmHg e diastolica maggiore di 90 mmHg. Tutte le componenti della pressione arteriosa hanno rilevanza nella determinazione del rischio cardiovascolare anche nei soggetti con sindrome metabolica, in particolare, nei soggetti al di sotto dei 50 anni, l’aumento della pressione diastolica è il miglior predittore dell’aumento del rischio coronarico: ogni aumento di 10 mmHg aumenta il rischio del 40% circa. La pressione diastolica assume una rilevanza minore oltre i 60 anni: in questa fascia d’età è infatti la pressione sistolica ad essere dotata di un maggiore potere predittivo (l’aumento del rischio è di circa il 30% per ogni aumento di 10 mmHg).

Detto ciò, una persona può considerarsi a rischio per lo sviluppo della sindrome metabolica se non svolge attività fisica e se: è aumentato di peso, specie a livello della circonferenza della vita (questa semplice misurazione è un indice di eccessiva espansione del tessuto adiposo viscerale, quello, cioè, che si trova all’interno dell’addome e circonda i visceri); ha una storia di diabete; ha elevati livelli di trigliceridi nel sangue; ha elevati valori di pressione arteriosa. La maggior parte delle persone che ha la sindrome metabolica si sente bene e frequentemente non presenta sintomi, tuttavia queste persone hanno un rischio maggiore di sviluppare in futuro malattie gravi come diabete e patologie cardiovascolari, soprattutto in presenza di familiarità positiva.

Il modo migliore per curare la sindrome metabolica è dunque aumentare l’attività fisica e ridurre il peso corporeo. Gli obiettivi di tale terapia sono molteplici: miglioramento dello stato di salute attraverso scelte alimentari corrette ed attività fisica adeguata; raggiungimento e mantenimento di una condizione metabolica ottimale; prevenzione delle complicanze.

Per quanto riguarda il trattamento dietetico, si prescrive una dieta mirata al fabbisogno energetico del paziente, con una riduzione iniziale di 300-500 calorie giornaliere (fino a 1000 per obesità grave con indice di massa corporea peso/altezza2 superiore a 35 kg/m2). È inoltre importante conoscere e introdurre, ove appropriato, l’utilizzo corretto e adeguato di alimenti che possono rappresentare veri e propri “farmaci nutrizionali” (ad esempio, quelli ricchi di acidi grassi omega 3).

Passando invece al trattamento tramite attività fisica controllata, non è necessario e può essere controindicato applicare un programma intenso e concretamente poco realizzabile. Un programma di passeggiate giornaliere può essere un modo piacevole di iniziare. È possibile iniziare camminando per 10 minuti 3 volte alla settimana e aumentare progressivamente fino a 30-45 minuti per 5 volte a settimana.

Infine, la terapia farmacologica è indicata per alterazioni superiori alle soglie di rischio, dopo lo svolgimento di un’adeguata terapia comportamentale e non deve essere intesa come sostitutiva delle prime due tipologie di trattamenti che restano i più efficaci e utili all’individuo.

Il trattamento dell’obesità costituisce il primo obiettivo per ridurre il rischio cardiovascolare nel paziente con sindrome metabolica. L’intervento efficace prevede una riduzione di circa il 7-10% del peso corporeo entro 12 mesi e possibilmente una continua riduzione del peso corporeo nei mesi successivi fino al raggiungimento di un BMI inferiore ai 25 kg/m2. Non bisogna comunque dimenticare che anche piccole riduzioni del peso corporeo determinano un significativo beneficio sulla salute. Terapia dell’obesità che si basa soprattutto sulla modificazione dello stile di vita (dieta ed attività fisica) poiché ad oggi non vi sono ancora sicure evidenze dimostranti l’efficacia di particolari trattamenti farmacologici nel raggiungimento di un decremento ponderale stabile.

La quota di grassi nella dieta dovrebbe fornire il 25-35% delle calorie, in quanto se l’introito supera il 35% è difficile mantenere ridotta la quota di acidi grassi saturi e al contrario, se è inferiore al 25%, i trigliceridi possono aumentare (per l’eccesso di carboidrati) e il colesterolo HDL può ridursi con un risultato netto che porta all’esacerbazione della dislipidemia tipica della sindrome metabolica. La riduzione dell’introito calorico dovrebbe essere di 500-1000 calorie al giorno, al fine di ottenere un decremento ponderale di circa 0,5-1,0 kg per settimana e, nell’arco di 6-12 mesi, un decremento ponderale pari a circa il 7-10% del peso di partenza. Successivamente, dovrà essere programmato un regime dietetico e di attività fisica che valga a mantenere, o a ridurre ulteriormente, ma lentamente, il peso raggiunto.

È ormai ampiamente dimostrato che l’attività fisica praticata in modo regolare e costante sia in grado di influenzare in maniera significativamente positiva il profilo di rischio cardiovascolare di ciascun individuo, senza differenze per età, sesso, razza e indipendentemente dal livello di rischio cardiovascolare globale pre-esistente.

Non è mai troppo tardi per iniziare a mangiare sano ed equilibrato: numerosi studi hanno infatti evidenziato come anche la Sindrome Metabolica e le patologie ad essa associata possono migliorare notevolmente rispettando un regime di alimentazione adeguato.

Gli effetti protettivi dell’attività fisica sono già conclamati in età pediatrica, in quanto l’associazione fra bassi livelli di esercizio fisico e insulino-resistenza si instaura precocemente, già nei bambini prepuberi, indipendentemente dal grado di obesità. Ciò suggerisce che l’esercizio fisico agisce direttamente sulla sensibilità insulinica e che un’attività fisica costante è in grado di migliorare l’insulino-resistenza, indipendentemente dal calo ponderale.

La prescrizione di esercizio fisico in caso di sindrome metabolica, associata ad obesità addominale senza specifiche patologie cardiovascolari o presenza di diabete mellito, dovrebbe comprendere un’attività aerobica con una frequenza di 5-7 giorni alla settimana ad una intensità tra il 40 e il 70% della frequenza cardiaca massima per circa 40-60 minuti ed un allenamento con i pesi per la forza 2-3 volte a settimana, usando l’80-90% del peso massimale eseguendo quindi da 2 a 5 ripetizioni in forma corretta di un esercizio per ogni singolo gruppo muscolare (a corpo libero, eseguibili anche a casa, o tramite macchinari appositi presenti in qualsiasi centro fitness). Questo rappresenta una novità in quanto fino a pochi anni fa si pensava che per la riduzione del peso corporeo fosse utile soltanto l’allenamento aerobico, mentre ora a questo vengono associate anche sedute di allenamento anaerobico, fondamentale per mantenere o aumentare la massa magra e per ridurre il rischio di infortuni. È inoltre fondamentale lavorare su pesi vicino ai massimali e numero di ripetizioni basse, piuttosto che su pesi leggeri e alto numero di ripetizioni come si riteneva in precedenza.

Per facilità di spiegazione, le attività possono essere suddivise in quattro piani di una piramide partendo da quelle da evitare fino ad arrivare a quelle che, ove possibile, andrebbero svolte quotidianamente. Alla base della piramide troviamo, infatti, le attività più semplici, che possono tuttavia risultare già molto utili per sviluppare uno stile di vita meno sedentario, quali, ad esempio, passeggiare con il cane, scegliere strade più lunghe, fare le scale invece che prendere l’ascensore, camminare per andare a fare la spesa, fare giardinaggio e posteggiare la macchina lontano da casa o dal luogo da raggiungere. Con una frequenza di 3-5 volte a settimane possono essere invece svolti esercizi aerobici (nuotare, camminare a passo svelto o andare in bicicletta) e attività ricreative (calcio, tennis, basket, arti marziali, ballo ed escursioni). Avvicinandoci ulteriormente alla punta troviamo quelle attività ricreative consigliate per una ripetizione di 2-3 volte a settimana (golf e bowling) e le attività muscolari particolarmente intense (stretching, yoga, flessioni, piegamenti e sollevamento pesi). Infine è altamente sconsigliato guardare la TV, usare il computer e i videogiochi e stare seduti per più di 30 minuti consecutivamente.

È dimostrato scientificamente come l’attività fisica sia un farmaco naturale in grado di migliorare la funzionalità dell’apparato cardiovascolare, agendo sulla capacità contrattile del muscolo cardiaco, con minori resistenze periferiche, maggiore fluidità sanguigna in tutti i distretti contribuendo a prevenire l’impotenza; inoltre, aiuta a bruciare gli zuccheri e a tenere sotto controllo la glicemia e alcune ricerche dimostrano che con l’esercizio fisico costante si può ridurre anche il rischio di sviluppare neoplasie al colon e al seno (aumenta il livello del colesterolo HDL, conosciuto come “colesterolo buono” e capace di prevenire l’arteriosclerosi).

Programmi di esercizio fisico costante svolti per almeno 10 settimane sono in grado di migliorare significativamente i livelli di colesterolo e pressione arteriosa anche nei giovani. In questo stato dell’arte, è così dimostrato che l’esercizio fisico per avere una sufficiente efficacia su parametri quali pressione arteriosa, glicemia e dimagrimento, deve essere prescritto con una specificità di tipologia e di dose proprio come un farmaco, cioè ad una determinata quantità, intensità e frequenza. Un problema è dovuto al fatto che servono i medici qualificati per prescrivere gli esercizi fisici idonei e servono gli operatori del settore fitness in grado di tradurre in pratica la prescrizione del medico, ovvero deve esserci la possibilità di comunicazione tra il medico e l’istruttore in palestra.

Iniziare a svolgere esercizio fisico per almeno 30 minuti al giorno determina una riduzione immediata della glicemia, della pressione arteriosa.

Piccole modifiche dello stile di vita possono prevenire o rallentare sensibilmente il progresso della sindrome metabolica. Per riuscirci è sufficiente associare ad un po’ di moto una dieta corretta che favorisca il dimagrimento ed il mantenimento del peso forma. In molti casi un soggetto affetto da sindrome metabolica non è propriamente malato, ma ha un’alta probabilità di diventarlo se non adotta uno stile di vita più sano. La sindrome metabolica è quindi un monito che ci invita a regolarizzare le nostre abitudini (stress, alimentazione ed attività fisica) prima che sia troppo tardi. Proprio perché chi soffre di sindrome metabolica il più delle volte non è ancora malato i consigli dietetici che vengono dati riflettono esattamente quelli proposti alla popolazione generale. Anche se non esiste una dieta valida per tutti, in quanto ognuno di noi ha caratteristiche proprie (altezza, metabolismo basale e metabolismo legato alle attività giornaliere svolte).

La dieta per la sindrome metabolica deve presentare alcune caratteristiche ben precise; riassumendone le più importanti: ipocaloricità (contenenti circa il 70% delle kcal necessarie al mantenimento del peso, in modo da consentire un dimagrimento non inferiore a 3 kg/mese); moderazione di tutte le porzioni e del carico glicemico dei pasti (moderazione del picco insulinico); equilibrio nutrizionale (55- 60% di glucidi, 30% di lipidi e 10-15% di protidi); apporto di tutte le vitamine e dei sali minerali nelle razioni raccomandate; apporto di almeno 30 g/die di fibra alimentare (modulatrice dell’assorbimento di grassi e zuccheri, regolatrice della peristalsi intestinale, saziante e prebiotica); apporto di colesterolo inferiore ai 200 mg/dL; eliminazione del sale da cucina aggiunto e limitazione degli alimenti conservati; eliminazione degli alimenti dolci.

Gli alimenti vengono suddivisi in tre categorie a seconda della frequenza di assunzione consigliata e in modo da permettere al soggetto di gestire in maniera autonoma la propria dieta, ma tenendo in considerazione le indicazioni del nutrizionista.

Semaforo rosso per margarina, superalcolici, lardo, pancetta, salsicce, carne di maiale grassa, carni grasse, formaggi grassi, insaccati grassi (salame, mortadella, coppa e frattaglie), fritture, dolci, merendine, rosso d’uovo, bevande zuccherate, burro e oli tropicali.

Semaforo arancione invece per grassi vegetali non idrogenati, formaggi semigrassi, carni rosse semigrasse, latte e yogurt intero, vino e birra, pasta all’uovo, prosciutto cotto, speck, soffritti, frutta secca, crostacei, anguilla, capitone, frutta zuccherina (fichi, uva e banane) soprattutto se matura e succhi di frutta.

Semaforo giallo per oli vegetali crudi, carni magre, latte e/o yogurt parzialmente scremati, formaggi magri, uovo intero, prosciutto crudo magro, bresaola, carne di maiale magro, pasta o riso, patate, pane, bianco d’uovo, latte e/o yogurt totalmente scremati, pesce (almeno 3-4 volte alla settimana, tranne crostacei e molluschi limitati a solo una volta alla settimana) e legumi con o senza pasta (fagioli, piselli, lenticchie, ceci, fave).

Infine, semaforo verde per quegli alimenti che possono essere consumati liberamente, quali le zuppe di verdure di stagione (da preferire: asparagi, bietole, broccoli, carciofi, funghi, indivia, spinaci, verza, zucca, zucchine), la frutta fresca non zuccherina e le verdure in genere.

Riassumendo, la sindrome metabolica offre un semplice concetto di salute pubblica ed un punto di partenza facilmente identificabile per interventi clinici capaci di ridurre il rischio dell’epidemia montante di diabete di tipo 2 correlato all’obesità, di patologia cardiovascolare e, forse, anche di cancro. La possibilità di individuare soggetti ad alto rischio soltanto con un metro da sarto, i valori pressori e tre esami di routine, ha dei vantaggi enormi. Un dato da nessuno contestato è la capacità della sindrome metabolica di predire lo sviluppo di diabete di tipo 2, infatti fino al 50% dei soggetti sviluppano il diabete nel giro di tre anni. La possibilità di individuare il soggetto a rischio con una modalità ancora più semplice della curva da carico è un’opportunità che non va trascurata. Se da un lato ha poco senso utilizzare la sindrome metabolica nel diabete conclamato, dove non aggiunge nulla in termini di predizione cardiovascolare, è indiscutibile che il soggetto con sindrome metabolica è il principale bersaglio del medico di famiglia sensibile alla prevenzione del diabete di tipo 2.

Dott. Nadir Bertozzi

Via Friuli, 18

25019 Sirmione (BS)

Tel. 333 30 12 195

E-mail: nadir.bertozzi@gmail.com